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三招解决健康险理赔问题(附案例)

2021-03-10 分享到:

  健康险,是健康保险的中文简称,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。那么,健康险在理赔时应注意什么呢?让我们一起来了解一下。

三招解决健康险理赔问题(附案例)

  量体裁衣买保险,弄清条款是关键

  如果医院做出了重大疾病的诊断,就能获得赔付么?

  答案未必。不同的重大疾病定义对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术做出了比较严格的规定。如脑中风后遗症,注意需在疾病确诊180天后,且索赔条件是神经系统永久性的功能障碍且不可恢复;又如冠状动脉搭桥术,在符合其他条件的同时,实施开胸手术才能得到理赔;再如终末期肾病的索赔,除确诊外,还需进行了至少90天的规律性透析治疗或接受肾脏移植手术。倘若被保险人仅仅是患了条款上所指明的疾病而没有满足其具体限定条件,保险公司是不予赔付的。

  专家支招

  很多消费者认为,只要是重大疾病就可以得到理赔,而市面上的重大疾病保险产品所保障的疾病往往会超过二十五种,消费者在购买重大疾病保险的时候一定要认真研读条款,明确条款中关于重疾责任的界定以确定是否能够理赔,这样才能有效减少事后纠纷。

  选择重大疾病保险时还是要为自己“量身定做”,也要根据自己的年龄、身体情况、经济状况,以及保险公司的险种特色和服务,进行合理选择。重大疾病的保额也并非越高越好,关于重疾险的保费支出占比,一个重要的原则是不会对目前的生活水准带来影响。建议为家庭年收入的7%-10%,如经济紧张的年轻夫妇,比例也可适当降低。而对于高收入家庭,给家里的顶梁柱投保重疾险时就应该根据收入情况做一些调整。在医院检查治疗期间也可以告诉医生自己所有的医疗保险类型,请医生协助提供详细的医疗诊断证明。在申请重疾理赔时,被保险人也应尽可能地提供详尽病史及检查报告的原件,从而加快理赔案件的审核进度。

  第三方赔付、医疗险能否兼得得看险种类型

  案例

  学生吴某返学途中被中巴车撞倒入院治疗,后经交通管理部门裁决,此次事故中巴车车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费用车主全部承担了,吴某由于被撞落下轻度残疾,车主又另行支付了残疾补助金1万元。吴某所在的学校在事故发生前,已经在当年为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费。吴某父母持保险单和有关证明到保险公司申请医疗保险金和残疾金。保险公司是否需要赔付?

  专家支招

  医疗费的赔付取决于所投保的保险类型,如果是费用补偿型医疗保险,通常适用损失补偿原则,对于被保险人已获得第三方赔偿的医疗费用,保险公司不再赔偿。

  如是定额给付型医疗保险,则保险公司依照条款约定给付保险金,与医疗费用并不冲突,可用于弥补营养费、误工费、车船费、护工费和费用补偿型医疗保险报销不了的医疗费用。在选择时,要结合实际的情况进行组合投保,以便能在遭受风险时获得最大保障。

  诚信投保,理性看待“如实告知”

  案例

  黄女士去年购买了医疗保险,在健康告知上隐瞒了子宫病史,今年因子宫肌瘤住院提出理赔,保险公司经过核查,拒绝赔付,原因是“未如实告知”,保险公司的行为是否合理?

  医疗保险通常会将投保前疾病列为责任免除事项,保险公司的拒赔属合理。

  专家支招:

  医疗保险在保障范围和投保要求上有一定的特点,投保时没能将自身的健康情况和过往病史如实告知保险公司,可能直接影响保险的理赔。对于“如实告知”自身健康状况这一点,消费者应理性正确对待。健康情况有缺陷并不一定会被拒保,或被增加保费。核保时,保险公司会根据产品特性,适度接收一些风险较高的客户,甚至也可能与健康客户以同样的保费进行承保。相反,如果投保时故意隐瞒病史,会被保险公司看作是恶意投保,不但会被拒赔,还可能无法退还相关保费。不同保险公司对投保前疾病界定不同,投保前要特别注意产品的特性和条款的具体约定,同时应如实回答保险公司的健康询问,诚信投保。

  另外,在投保健康险时,广大消费者需要注意两个方面:

  第一:投保健康险需看清“观察期”

  对于健康险,保险公司都会根据法律规定设一个合理的等待期,也叫“观察期”。观察期是指在疾病医疗险、重大疾病险等健康险中,保户首次投保时,从合同生效日起的一段时间内,被保险人患病所发生的费用,保险公司是不予赔付的。对不同种类的疾病健康险,保险公司对于观察期的规定也有所不同。通常短期住院类医疗险的观察期是30天或90天,而重疾险的观察期为90天或180天,也有一年的。特殊情况下,例如在2003年北京出现“非典”疫情的时候,相关保险的观察期曾经缩短到10天。

  如果保户在观察期内患病出险,将得不到保险公司的理赔。有少数保户在自己身体健康时不愿意购买保险,当身体出现问题时,马上主动向保险公司投保,并刻意隐瞒病史,以为购买保险后即可享受住院报销等赔付。如果保险公司理赔了,就损害了其他诚信投保人和被保险人的利益,设立“观察期”能从源头上防范道德风险发生。

  第二:医疗险理赔并非“全包”

  医疗险条款中,列明的赔付比例为80%或90%。但最后可能只能赔到实际支出医疗费用的60%、50%,甚至更少。这是因为医疗险理赔有很多限制条件。对于社保以外的用药和设备可能不赔,病房每日标准有限制,不同等级医院的报销比例也有差异等等。

  对报销型医疗险来说,是否在社保范围内用药、单次住院免赔额、每次手术赔付上限等都是影响因素,而对津贴型产品来说,免陪天数、全年累计天数上限等也会影响到实际保障力度。因此,在投保时大家应对这些条款各位留意。

  值得注意的是,一些医疗险对于被保险人选择的医院也有规定,在保险公司推荐的医院进行治疗往往可以获得更高的赔付,反之,则可能不予理赔。即使有了医疗保险,治疗费用也无法完全转嫁。在投保时,应尽量选择免赔额较低、赔偿上限较高、免赔天数较低、全年累计天数较多的产品。

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安艳霞

北京市 北京  大童保险服务

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陈明刚 2016-07-28

保险公司的轻症是一样的吗?还是每家都不一样

您好:

      每个保险公司在设计保险条款时,特别是关于轻症保险责任的设计上,保障责任的种类多少不同,赔付保额比例不同,理赔的次数不同,有1次,2次,最多可以理赔5次,赔付的时间也不相同。有在65岁前患轻症可以理赔,有70岁前患轻症可以理赔。有的轻症也是随着保障终身的。

  2016-07-30
刘剑 2016-07-26

保险到期后如到了70岁,那么前面所交的保险费会退还吗

您好:

      如果购买的是定期到70岁的产品,有的保险责任满期是给付保额,有的产品到期是给付所交保费的。关键是看保险责任的。

  2016-07-28
王本江 2016-06-20

咨询宏大保险电话,要投诉

您好:

     不知道您因为什么问题,没有得到很好的解决,想要进行投诉,当然问题不能处理好,是您的保障受到不公正待遇,您可以打保险监督委员会的电话12378。把您的诉求说清楚,千万不要生气,身体健康最重要。

  2016-06-20
段艺群 2016-06-14

华夏重疾险和友邦重疾

您好:

     保险没有好坏之分,适合您保险需求的就是最好的。华夏人寿健康人生终身重大疾病保险,有6重保障1:身故保障2:全残保障3:77种重大疾病保障4:疾病终末期保障5:33种轻症保障6:轻症疾病豁免已剩余保费。保费低,保障责任全。友邦全佑至珍【倍享版】重大疾病保险。50种重大疾病保障,16种轻度重疾两级分类重疾保障,轻重缓急及早治疗,现代疾病额外赔付保额的50%,特定是针对男性女性高发的特定恶性肿瘤,额外给付保额的50%。切实保障病而无忧。重大疾病可以赔付3次,缴费仅需19年。具体选择那个产品,还是需要您自己来决定。要详细了解产品可以与我电话沟通

  2016-06-15
许太海 2016-06-11

那种限制只能买一份的保险是不是性价比很高

您好:

      我们的社保就是限制每个人只能有一份,不能多次购买。有些限制购买的产品,有年龄的限制,职业原因的限制,还有的是免体检额度的限制。

  2016-06-13
骆秀君 2016-06-10

家有55岁老妈,养老保险哪种合适?

您好:

      作为子女您关注母亲的保障,说明您非常有孝心,虽然母亲目前已经有新农合医疗和养老,但是这个只是基础保障,不能满足未来的需求,如果身体还是不错的,无有其它问题,建议您还是做好健康保障。例如:华夏人寿的健康人生终身重大疾病保险,77种重大疾病,33种轻症保障,轻症可以额外赔付3次,若患轻症后可以豁免后期所交保费,身故给付保额,全残保障,疾病终末期保障。还有长城人寿的金泰康终身重大疾病保险,81种重疾保终身。同时还有重大疾病远程医疗,可以解决我们看病难,挂号难,找专家难的问题,详细了解请与我私聊。

  2016-06-10
明文武 2016-05-25

70岁老年险都有哪些?

您好:

     这个年龄属于适合的保险产品,意外伤害,意外医疗保险,老年防癌保险产品。如果想详细了解可以加我电话沟通了解。

  2016-05-25
操伟 2016-05-23

建筑工程保险保险期限的特点是?

您好:

     建筑工程保险的特点是,从工程开始到整个工程结束为止,遇到特出情况要向保险公司提出延期申请。

  2016-05-24
林金加 2016-05-23

新华健康无忧c款与太平福c哪个保险好?

您好;

     任何一款保险产品没有好坏之分,只是我们在选择产品时,保险保障是否满足自己的需求,例如:投保后的观察期,保险责任是定期呢?还是终身呢?适合的就是最好的产品。

  2016-05-24
陈桂兵 2016-05-19

团队活动要购买的保险

您好:

     考虑团队活动购买意外保险,首先需要知道参与活动人数,活动时间天数,是否是高风险活动户外活动,好事短期旅游,保障额度多少?是国内还是国外活动?在大童平台有多家意外产品,要想准确得到需求的产品,那么就需要您叙述清楚保障需求,才能推荐适合您满意的产品。也可以直接与我电话交流,我就会直接告诉您产品。

  2016-05-19

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